Dr. Andrius Radžiūnas,
LSMU MA Neurochirurgijos klinika
Pastaraisiais dešimtmečiais visa medicina žengia minimaliai invazyvaus gydymo taku. Kasdien tobulėja medikamentiniai, endoskopiniai bei endovaskuliniai gydymo metodai. Tiek ligoniai, tiek gydytojai pirmiausia svarsto minimaliai invazyvaus gydymo metodus dėl mažesnio komplikacijų dažnio, galimybės ligoniui greičiau grįžti į darbą. Neurochirurgija, žinoma, ne išimtis.
Lietuvoje susiformavo klaidinga nuomonė, kad funkcinė neurochirurgija tinkama tik labai mažai pacientų daliai, kadangi dažnai naudojamos itin brangios technologijos.
2010 metais į Lietuvą įžengus neuromoduliacijai funkcinė neurochirurgija pradėjo sparčiai keistis. Šiuo metu Lietuvoje jau gyvena ligoniai, kuriems implantuoti neurostimuliatoriai dėl Parkinsono ligos, esencialinio tremoro, distonijos, epilepsijos, juosmens skausmo, šlapimo ir išmatų nelaikymo, dėl stabiliosios krūtinės anginos atsiradusio lėtinio neuropatinio krūtinės skausmo. Deja, dėl sudėtingų etikos procedūrų, galimai ir dėl informacijos trūkumo tarp pačių psichiatrų iki šiol pacientams, sergantiems itin atspariomis obsesinio kompulsinio sindromo formomis, depresija ar anoreksija, gydymo neteko taikyti, nors techniškai tai yra visiškai toks pat gydymas kaip ir judėjimo sutrikimais sergančių ligonių.
Dar viena svarbi istorinė data visai Lietuvos medicinai – 2019 birželio 11 diena, kada Kauno klinikų Neurochirurgijos klinikoje pradėjo veikti moderniausias pasaulyje gama peilis. Jo dėka per pirmus metus neatveriant kaukolės atlikta daugiau kaip 400 operacijų piktybiniais ir gerybiniais galvos smegenų ir akių navikais, kraujagyslių malformacijomis, Parkinsono liga, esencialiniu tremoru, trišakio nervo neuralgija, lėtiniu nenumalšinamu skausmu sergantiems pacientams. Taigi gama peilis dėl funkcinėje neurochirurgijoje naudojamo stereotaksinio metodo leido suteikti pagalbą žmonėms, kuriems kiti gydymo metodai netiko ar buvo nesaugūs, išlaikant jų darbingumą bei gerą gyvenimo kokybę.
Šiame straipsnyje pateikiama informacija apie ligas bei jų grupes, kurios gali būti efektyviai gydomos neurochirurgų. Funkcinėje neurochirurgijoje naudojamos naujausios minimaliai invazyvios ir žmogaus funkcijas atkuriančios galvos ar stuburo smegenų ir periferinių nervų chirurginės metodikos. Todėl apie šią sritį būtina atnaujinti gydytojų žinias kuo dažniau.
Judėjimo sutrikimo ligos
Daugelis judėjimo sutrikimų ligų yra sėkmingai gydomos neurologų. Paprastai šios grupės ligų (pvz. Parkinsono ligos, įvairių formų distonijos, esencialinio tremoro) gydymas yra medikamentinis, reabilitacinis, fizioterapija bei psichoterapija. Jei šie gydymo metodai nebeveikia ar sukelia nepageidautinų šalutinių poveikių, tuomet reikėtų svarstyti chirurginio gydymo galimybę. Botulino toksino injekcijos į raumenis esant fokalinėms distonijoms (rašymo spazmui, muzikantų distonijai ar kirpėjų distonijai) yra ganėtinai efektyvios. Tačiau laikui bėgant didėjanti efektyvi dozė tampa pavojinga. Sergant generalizuota distonija ilgalaikėje perspektyvoje efektyviausias yra chirurginis gydymas. Žinoma, chirurgija nepagydo išvardintų judėjimo ligų etiopatogenetiškai, tačiau smarkiai sumažina vaistų sukeliamus šalutinius poveikius bei ligos simptomus, be to, pagerina gyvenimo kokybę.
Pasaulinėje praktikoje gilioji smegenų stimuliacija (GSS) (angl. deep brain stimuliation, DBS) judėjimo sutrikimams gydyti naudojama nuo 1987 metų. Pirmiausia ji pradėta taikyti pacientams, sergantiems esencialiniu tremoru [1].
Esencialinis tremoras yra viena iš dažniausių judėjimo sutrikimo ligų, diagnozuojama iki 5 proc. bendrosios populiacijos [2], visų amžiaus grupių asmenims. Daugeliu atvejų aiškus esencialinio tremoro autosominis dominantinis šeiminis paveldimumas. Šią ligą labiausiai ūmina nerimas, įtampa, ligoniai pažymi, kad alkoholis veikia teigiamai. Medikamentinis gydymas – beta adrenoblokatoriai, gabapentinas ir kiti preparatai nuo traukulių.
Kai dėl medikamentais sunkiai kontroliuojamo tremoro nukenčia gyvenimo kokybė, svarstoma chirurginio gydymo galimybė. Taikant chirurginį gydymą tremoro amplitudė sumažinama iki 90 procentų. Galimi trys metodai: gilioji smegenų stimuliacija stimuliuojant kaudalinę zona incerta sritį ar gumburo ventralis intermedius branduolį (VIM), radijo dažnių stereotaksinė VIM destrukcija ar destrukcija gama peiliu.
Kuris iš šių metodų bus taikomas, sprendžiama daugiadalykės komandos pasitarime, atsižvelgiama ir į ligonio nuomonę.
Metodų parinkimo kriterijai, efektyvumas ir komplikacijos pateikiami 1 lentelėje.
LSMUL Kauno klinikose šiuo metu taikome visus tris esencialinio tremoro gydymo būdus.
Parkinsono liga (PL) dažniausiai diagnozuojama 55–65 metų žmonėms. Yra apskaičiuota, kad greitai >25 proc. populiacijos, vyresnės nei 60 metų, bus diagnozuojama Parkinsono liga [3]. Liga pasireiškia bradikinezija, rigidiškumu, ramybės tremoru ir posturaliniu nestabilumu. Ši liga turi ir nemotorinių simptomų, kurie ypač trikdo ligonių gyvenimo kokybę. Dažniausiai tai kognityvinė pažaida, nuotaikos sutrikimai, miego ir autonominiai sutrikimai [4]. Deja, šie nemotoriniai simptomai dažniausiai nepasiduoda chirurginiam gydymui.
2006 metais Amerikos neurologų asociacija pradėjo rekomenduoti STN (subtaliaminio branduolio) GSS Parkinsono liga sergantiems pacientams kaip priemonę mažinti pagrindinius PL motorinius simptomus. Daugelio klinikinių tyrimų metu lyginant Gpi (blyškiojo branduolio) ir STN GSS efektyvumą žymaus skirtumo nestebima, tačiau iki šiol STN stimuliacija dažniau pasirenkamas taikinys dėl L-DOPA preparatų dozės mažinimo perspektyvos.
Pagrindiniai Parkinsono liga sergančiųjų atrankos GSS implantavimui kriterijai pateikiami 2 lentelėje.
LSMUL KK Parkinsono liga sergantiems pacientams GSS sistemos implantuojamos nuo 2010 metų. Šiuo metu dauguma implantacijų atliekama taikant bendrąją nejautrą, ligoniui kietai miegant (1 pav.). Tai leido sutrumpinti operacijos laiką, palengvėjo ir sutrumpėjo pooperacinis ligonio atsigavimas.
PL ligoniams, kuriuos vargina sunkios diskinezijos ir yra žymi kognityvinė pažaida, rekomenduojama stereotaksinė radijo dažnių abliacija. Ligoniai operuojami taikant vietinę nejautrą, naudojant stereotaksinį rėmą. Operuojant atliekama vidinio blyškiojo branduolio (Gpi) radijo dažnių abliacija. Daugeliu atveju ligonis judesių laisvumą pajunta jau kitą dieną po operacijos. Žymiai sumažėja rigidiškumas kontralateraliai operuotai pusei ir diskinezijos.
Ligoniams, kuriems pasireiškia tremoras ir yra kontraindikacijų taikyti GSS, atliekama gama peilio VIM talamotomija (2 pav.). Jos efektyvumas mažinant tremorą panašus kaip ir esencialinio tremoro atveju (70–90 proc.) [5].
Distonija serga nedidelė, tačiau ypač svarbi ligonių grupė, kadangi chirurginis gydymas, esant neveiksmingam konservatyviam gydymui, yra itin efektyvus. Ligoniams, kuriems yra patvirtinta DYT 1 distonija, GSS laikoma pirmo pasirinkimo gydymo būdu dėl ypač efektyvaus jos poveikio. Ilgai besitęsiančioms fokalinėms distonijoms (tortikolis, rašymo spazmas, muzikantų distonija), kai botulino toksino injekcijos nebeveiksmingos, taip pat rekomenduotina Gpi GSS. Pradėjus taikyti nuolatinę neurostimuliaciją klinikinis efektas pasirodo per keletą savaičių ar mėnesių.
Atskirais atvejais, esant rašymo spazmui, kai kontraindikuotina GSS ar ligoniui pasirinkus, galima vienpusė stereotaksinė radijo dažnių n. ventralis oralis abliacija.
Implantavus GSS sistemą neurostimuliatoriaus pirminis įjungimas ir programavimas atliekamas neurologo ar neurochirurgo po 2–4 savaičių. Stimuliacijos bei medikamentinio gydymo optimizavimas gali trukti nuo kelių savaičių iki pusės metų.
Epilepsija
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 9.