Nerimo sutrikimai bendrojoje praktikoje: pasireiškimas, diferencinė diagnostika ir gydymo taktika
Prof. dr. Darius Leskauskas,
LSMU MA Psichiatrijos klinika
Bendrosios praktikos gydytojai (BPG) dažnai susiduria su pacientais, kurie skundžiasi vidiniu nerimu, įtampa, baime, lydimais įvairių somatinių nusiskundimų – širdies ritmo sutrikimų ir skausmo, funkcinių virškinimo trakto sutrikimų ir kitų simptomų. Šiais atvejais, norint pasirinkti tinkamą gydymo taktiką, tenka diferencijuoti tarp somatinių ir psichikos sutrikimų. Tai ne visuomet lengva, todėl verta pasikartoti turimas žinias apie dažniausiai pasitaikančius nerimo sutrikimus, jų atpažinimą ir gydymo principus.
Nuo 30 iki 60 proc. pacientų, kurie kreipiasi į bendros praktikos gydytojus, skundžiasi simptomais, neatitinkančiais somatinės ligos diagnozės. 38–48 proc. šių pacientų nustatoma psichikos sutrikimų, 12 proc. iš jų – nerimo sutrikimai (Shear, Schulberg 2004). Didžioji dalis šių pacientų skundžiasi silpnumu, virškinimo trakto sutrikimais, galvos svaigimu ir/ ar skausmu, svorio netekimu, sąnarių skausmu, atipišku skausmu krūtinės ląstoje, sinkope.
Paplitimas
Nerimo sutrikimai – dažniausiai diagnozuojami psichikos sutrikimai Europos Sąjungos šalyse. Per metus jie diagnozuojami 14 proc. (61,5 milijono) 18–65 metų amžiaus europiečių (Wittchen 2011). JAV mokslininkų duomenimis, per gyvenimą kuris nors nerimo strikimas diagnozuojamas 28,8 proc. suaugusių amerikiečių, dažniausiai socialinės ir specifinės fobijos (Kessler 1994, APA 2013). Moterims nerimo sutrikimai pasireiškia 1,5–2 kartus dažniau nei vyrams.
Ištakos ir pasireiškimas
Dažniausiai nerimo sutrikimais susergama jauname amžiuje. Pirmieji nerimo sutrikimai diagnozuojami dar ikimokykliniame amžiuje, dažniausiai tai socialinės baimės, elektyvusis mutizmas (baimė ir vengimas kalbėti su mažai pažįstamais žmonėmis). Atsiskyrimo nerimas išryškėja vaikui pradėjus lankyti darželį arba pradinę mokyklą – vaikas atsisako atsiskirti nuo mamos ir pasilikti mokykloje ir/ ar eiti miegoti, tokiose situacijose skundžiasi pykinimu ir/ ar pilvo skausmu, perdėtai bijo, kad atsiskyrus atsitiks kažkas bloga jam ar mamai. Nemažai daliai šių vaikų nerimo sutrikimai išlieka ir suaugus arba atsiranda kitų (pvz., rizika susirgti panikos sutrikimu 3 kartus didesnė vaikystėje turėjusiems atsiskyrimo nerimą) (Kossowsky 2013). Beje, visų gydytojų laukiančioje TLK-11 klasifikacijoje atsiskyrimo nerimas ir elektyvusis mutizmas jau priskiriamas ir suaugusiems pacientams būdingiems nerimo sutrikimams (WHO: ICD-11. https://icd.who.int/dev11/l-m/en). Panikos sutrikimais dažniausiai susergama 15–24 arba 45–54 metų amžiuje (Bhatt 2019). Jei nerimo sutrikimas pirmą kartą pasireiškia vyresniame amžiuje, reikėtų įvertinti, ar tai nėra susiję su somatine liga (pvz., hipertonine liga ar ritmo sutrikimu), piktnaudžiavimu psichoaktyviomis medžiagomis arba depresija.
Neatpažinus ir negydant nerimo sutrikimų, jais sergantys pacientai dažnai lankosi pas įvairius vidaus ligų gydytojus, jiems skiriama daugybė nereikalingų diagnostinių tyrimų ir menkai efektyvus simptominis gydymas. Kita vertus, atsiranda vis daugiau duomenų, jog nerimo sutrikimai didina riziką vystytis ar komplikuotis kai kurioms somatinėms ligoms, pvz., širdies ir kraujagyslių ligoms (Tawakol 2017), onkologinėms – prostatos, kolorektaliniu, kasos, stemplės vėžiu, leukemija (Batty 2017). Tai siejama su migdolinių kūnų hiperfunkcijos įtaka vegetacinei nervų ir imuninei sistemoms.
Nerimo sutrikimų diagnostiką ir diferencinę diagnostiką apsunkina tai, kad jie gali išsivystyti žmonėms, sergantiems sunkiomis, gąsdinančiomis somatinėmis ligomis. Dažniausiai tai lėtinės ar mirtinos ligos, bloginančios pacientų gyvenimo kokybę, sukeliančios invalidumą, mirties riziką – onkologinės ligos, cukrinis diabetas, miokardo infarktas, ritmo sutrikimai, Parkinsono liga ir kt. Šiais atvejais nerimas ar depresija gali sustiprinti somatinės ligos simptomus, apsunkinti ir pailginti ligos eigą, sveikimą, bloginti prognozę. Tai tik patvirtina, kaip svarbu laiku diagnozuoti nerimo sutrikimus dar pirminiame lygyje.
Etiologija ir patofiziologija
Iš principo baimė yra normali žmogaus reakcija į grėsmę, padedanti jos išvengti arba ją įveikti. Pavojaus signalas žmogaus smegenyse plinta dviem takais. Trumpuoju taku jis patenka iš regos, klausos, skausmo ar uoslės receptorių tiesiai į migdolinius kūnus, kurie aktyvuoja kitas smegenų sritis (mėlynąją dėmę, lot. locus coeruleus), sukeldami baimei būdingas vegetacines organizmo reakcijas – tachikardiją, kraujospūdžio pakilimą ir adrenalino kiekio kraujyje padidėjimą, delnų prakaitavimą. Tai įvyksta greičiau, nei žmogus protu suvokia pavojų ir baimę. Kartu impulsas plinta ir ilguoju taku – į gumburą (informacijos perdirbimo centrą) ir smegenų žievę, kur informacija analizuojama ir priimamas apgalvotas sprendimas, kaip reaguoti į išgąstį. Ši sistema leidžia suvaldyti pasąmoninę automatinę reakciją į baimę keliantį stimulą. Svarbus ir užpakalinės smegenų žievės vagos branduolių vaidmuo, palaikantis ilgalaikę streso ir nuogąstavimo būseną, būdingą generalizuoto nerimo sutrikimui. Nerimo sutrikimams yra būdingas per didelis migdolinių kūnų aktyvumas ir/ arba nepakankamas prieškakčio (prefrontalinės) smegenų žievės aktyvumas (Leskauskas 2011). Tai gali lemti veiksniai, veikiantys šių smegenų struktūrų formavimąsi – genetikos ir ankstyvosios emocinės patirties sąveikos (Gottschalk 2016). Panikos sutrikimas, generalizuoto nerimo sutrikimas ir specifinės fobijos tarp pirmos eilės giminaičių dažnesnės 3–5 kartus. Nepriežiūros, prievartos, artimų žmonių netekties, kitų sunkių praradimų patirtis epigenetiniais mechanizmais reguliuoja genų aktyvumą, be to, sukelia migdolinių kūnų hiperfunkciją ir net hipertrofiją.
Klinikinis nerimo pasireiškimas
Nerimas tampa patologiniu, kai būna per stiprus, per ilgai trunka, per dažnai kartojasi ir ima bloginti paciento gyvenimo kokybę, neleidžia gyventi visaverčio gyvenimo. Kadangi žmogus dažnai nesuvokia nerimą sukėlusio situacinio stimulo, jis nesuvokia ir išgyvenamos emocijos – nerimo, o suvokia tik organizme juntamas vegetacines nerimo reakcijas. Dažniausiai tai būna silpnumas, greitas nuovargis, galvos svaigimas ir lėtinis skausmas, karščio antplūdžiai ir prakaitavimas, širdies plakimas, sunkumas ar skausmas krūtinėje, pilvo skausmai ir „skrandžio spazmai“, padidėjęs rūgštingumas, dažnas tuštinimasis ar šlapinimasis, skausmai juosmenyje. Šie nusiskundimai išsakomi kartu su psichologinę būseną apibūdinančiais skundais „vidine įtampa“, sunkumu nusėdėti vietoje ir raumenų įtampa, negalėjimu susikaupti, apetito ir miego sutrikimais, minčių sutelkimu į šiuos nemalonius išgyvenimus, susirūpinimu grėsme savo sveikatai, prasta nuotaika.
Diagnostika
Esant tokiems nusiskundimams ir nesant akivaizdžių somatinės ligos požymių, reikėtų užduoti pacientui keletą papildomų klausimų, kad galėtumėte išsiaiškinti, ar jam nėra būdingi kurio nors konkretaus nerimo sutrikimo simptomai.
Esminis panikos sutrikimo požymis yra pasikartojantys stipraus nerimo (panikos) priepuoliai, kurie paprastai nėra susiję su situacija ar aplinkybėmis, ir jų negalima prognozuoti. Dominuojantys simptomai kiekvienam pacientui skirtingi, dažniausiai vyrauja širdies plakimas, skausmas krūtinėje, oro trūkumo pojūtis, galvos svaigimas, realybės pojūčio sutrikimas. Kartu beveik visada atsiranda baimė numirti, netekti sąmonės ar išprotėti. Paprastai priepuoliai trunka nuo kelių iki keliolikos minučių, kartais ilgiau. Po jo išlieka „laukimo“ baimė, jog priepuolis pasikartos.
|
Tiksliai diagnozei reikalingi bent keli sunkūs vegetacinio (autonominio) nerimo priepuoliai, atsiradę maždaug per vieną mėnesį : a) situacijoje, kuri objektyviai nėra pavojinga; b) priepuoliai atsiranda ne tik žinomose ir prognozuojamose situacijose; c) tarp panikos priepuolių pacientas paprastai beveik nejaučia jokių nerimo sipmptomų (nors lūkesčio nerimas yra gana dažnas). |
Generalizuoto nerimo sutrikimo metu jaučiamas neapibrėžtas, nuolatinis nerimas, kartu pasireiškia nuolatinis nervingumas, virpulys, raumenų įtampa, prakaitavimas, galvos svaigimas, širdies plakimas, silpnumas bei diskomfortas epigastriume. Dažnai kartu atsiranda ir įvairių baimių, blogų nuojautų.
|
Tiksliai diagnozei reikalinga, kad pacientas beveik nuolat jaustų nerimo simptomus, kurie trunka bent kelias savaites daugumą dienų, dažniausiai – kelis mėnesius iš eilės. Simptomai paprastai turi šių elementų: a) bloga nuojauta (nerimas dėl būsimų nesėkmių, jausmas, kad yra „lyg ant ribos“, sunku koncentruoti dėmesį ir t. t.); b) raumenų įtampa (negalėjimas nustygti vietoje, įtampos galvos skausmas, virpulys, nesugebėjimas atsipalaiduoti); c) vegetacinis (autonominis) hiperaktyvumas (galvos svaigimas, prakaitavimas, tachikardija ar padažnėjęs kvėpavimas, dikomfortas epigastriume, silpnumas, burnos džiūvimas it t. t.). |
Nerimui pasireiškiant obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu(anksčiau vadintu įkyrumų neuroze), pacientui būdingos įkyrios mintys ir baimės, ritualizuotas ir kompulsyvus (priverstinai kartojamas) elgesys. Tai gali būti baimė susirgti mirtina ar infekcine liga, dėl ko pacientas gali iki odos pažeidimų plauti rankas, atsisakyti reikalingų maisto produktų.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 9.