|
Gyd. rezid. Raimonda Gavienas |
LSMU MA Gastroenterologijos klinika
Metabolinės kaulų ligos, apibūdinamos kaip kepenų ligos sąlygota osteodistrofija, pasireiškia 20–100 proc. sergančiųjų lėtinėmis kepenų ligomis. Sergant alkoholine kepenų liga, nesant kepenų cirozės (KC), šis rodiklis siekia 30 proc. Išsivysčius KC – ženkliai didesnis. Vitamino D nepakankamumas nustatomas, kai serumo kalcidiolio [25(OH)D] koncentracija yra 50–75 nmol/l (20–30 ng/ml), trūkumas –
Vitamino D trūkumas (
Vitamino D sintezė ir metabolizmas
Vitaminas D – tai steroidinių organinių junginių grupė, atliekanti prohormonų vaidmenį. Vitaminas D2 (ergokalciferolis) susidaro iš ergosterolio veikiant ultravioletiniams (UV) spinduliams. Jis gaunamas su maistu. Vitaminas D3 susidaro iš provitamino 7-dehidrocholesterolio odoje veikiant UV spinduliams. Proceso intensyvumas tiesiogiai proporcingas UV spinduliuotės intensyvumui. Tik nedidelė dalis reikiamo vitamino D kiekio gaunama su maistu (riebios žuvys, kiaušiniai, saulės spindulių paveikti grybai, žuvų kepenys, saulėgrąžų, alyvuogių aliejus). Maisto kalciferolių rezorbcijai būtinos tulžies rūgštys. Micelės žarnyno spindyje absorbuojamos enterocitų ir chilomikronų pavidalu patenka į limfinę sistemą, iš kurios – į kraują. Kepenyse kalciferoliai, katalizuojant 25-hidroksilazei, hidroksilinami ir susidaro 25-hidroksikalciferoliai [25(OH)D]. Šis procesas vyksta daugiausia kepenyse, taip pat žarnyne ir inkstuose. Hidroksilinimo reakcijose dalyvauja citochromas P450 (mikrosominis CYP2R1 ir mitochondrinis CYP27A1 fermentai).
Kalcidiolio [25(OH)D] skilimo puslaikis – 2–3 savaitės, todėl tai pagrindinis žymuo, nurodantis vitamino D stoką organizme. 88 proc. 25(OH)D susijungę su DBP (vitaminą D jungiančiu baltymu vitamin D-binding protein). DBP beveik išimtinai gaminamas kepenyse. Jo genas lokalizuotas 4 chromosomoje. Išskiriamos 3 jo izoformos (Gc1F, kuris turi didžiausią afinitetą vitaminui D, Gc1S ir Gc2). DBP būdingas uždegimą slopinantis ir imunomoduliuojantis poveikis.
Sergant lėtine kepenų liga ir esant ženkliai fibrozei (METAVIR F2-4) DBP reikšmingai sumažėja. 25(OH)D inkstų proksimaliuosiuose kanalėliuose, katalizuojant 1-hidroksilazei, hidroksilinamas ir susidaro aktyvi vitamino D forma 1,25-hidroksikalciferolis [1,25-(OH)2D3] – kalcitriolis. Jo skilimo puslaikis – 4 valandos. 85 proc. kalcitriolio yra susijungę su DBP. Pagrindinės kalcitriolio ląstelės taikiniai yra plonosios žarnos, kaulinio audinio, inkstų kanalėlių ląstelės. Receptorių randama ir kasos, sėklidžių, smegenų, pieno liaukų, imuninės sistemos ląstelėse (monocituose, makrofaguose, T ir B limfocituose, natūraliuose žudikuose, dendritinėse ląstelėse). Susidaręs kalcitriolio ir receptoriaus (VDR) kompleksas branduolyje aktyvina genus, koduojančius tam tikrų baltymų sintezę. VDR tiesioginiu ir netiesioginiu keliu reguliuoja daugiau kaip 200 genų ekspresiją, taip valdant ląstelių proliferaciją, diferenciaciją ir apoptozę. Kalcitriolis reguliuoja kalcio ir fosforo jonų rezorbciją plonojoje žarnoje, reabsorbciją inkstų kanalėliuose ir kaulų mineralizaciją.
Kepenų ligų sukelta osteodistrofija
Osteodistrofijos patogenezė sudėtinga. Jai įtakos turi sutrikęs vitamino D hidroksilinimas kepenyse, vitamino D receptoriaus (VDR) polimorfizmas, padidėjusi parathormono koncentracija kraujo serume, į insuliną panašaus augimo faktoriaus-1 (IGF-1) stoka, hiperbilirubinemija, hipogonadizmas, osteoprotegerinų stoka, farmakoterapijos jatrogeninis poveikis, vitamino D, kalcio, fosforo absorbcijos sutrikimas. Kliniškai osteodistrofija pasireiškia kaulų skausmu ir lūžiais.
Histologiniai kaulinio audinio pakitimai panašūs į būdingus involiucinei osteoporozei, kuria sergant labiau retėja trabekulinis kaulinis audinys, sąlygiškai lėčiau retėjant žieviniam sluoksniui. Kaulų masės tankis (KMT) nustatomas atliekant bazinę densitometriją. Osteoporozė nustatoma, kai T lygmuo -2,5. Patikimiausia tirti juosmeninės stuburo dalies (L2-L4) KMT. Nustatoma kalcio, fosfato koncentracija kraujo serume, skydliaukės funkcijos testai, PTH, kalcidiolis, laisvas testosteronas (vyrams), serumo estradiolis ir liuteinizuojantis hormonas (moterims).
Plačiau apie tai skaitykite žurnale „Gastroenterologija ir hepatologija“ 2015 Nr. 1