Gyd. rez. Agnė Mažutavičiūtė1, doc. dr. Diana Žaliaduonytė2,
1LSMU MA Kardiologijos klinika
2Respublikinė Kauno ligoninė, LSMU MA Kardiologijos klinika
Širdies nepakankamumas vis išlieka opi sveikatos problema, nors dedama pastangų, ši liga pasireiškia vis dažniau. 2019 m. net dviejuose žemynuose pastebėta aiškių ŠN klinikinės praktikos algoritmų stoka. Žinoma, kad Europos kardiologų draugija (EKD) per pastaruosius 25-erius metus pakartotinai publikavo ir atnaujino širdies nepakankamumo gaires, paskutinės – 2016 m. Tačiau, atsirandant vis naujos informacijos apie ŠN diagnostiką ir gydymą, Širdies nepakankamumo asociacija kartu su EKD 2019 m. Frankfurte surengė ekspertų susirinkimą dėl bendro ŠN klinikinės praktikos sutarimo. Šis dokumentas nėra naujų ŠN gairių pakaitalas, tačiau apžvelgia, apibendrina ir atkreipia dėmesį į svarbiausias EKD rekomendacijas. Tuo tarpu Amerikos kardiologų kolegija (AKK) pabrėžia dokumentų, apžvelgiančių ŠN problematiką, gausą JAV, ir, nors vis naujai publikuojamos medžiagos, pastebi išliekančias gydymo spragas. Dėl to buvo sukurta nauja „sprendimo rinkinių“ sąvoka, kurios principu 2019 m. JAV išleistas ekspertų nutarimas, apibendrinantis sprendimus, rizikos įvertinimą ir klinikinių trajektorijų parinkimą pacientams, sergantiems ŠN. Šiame straipsnyje norime apžvelgti pagrindinius Europos ir JAV ekspertų nutarimų punktus.
Kas nuspręsta JAV?
Širdies nepakankamumas (ŠN) išsivysto beveik 6,2 mln. Amerikos gyventojų. Prognozuojama, kad 2030 m. 1 iš 33 amerikiečių sirgs ŠN, šiuo metu šia patologija sergantys pacientai išlieka vieni pirmaujančių hospitalizacijų skaičiumi. Nors stacionarizavus pacientą klinikinė būklė dažnai optimistiškai pagerėja (dažniausiai po 4–5 d. gydymo), ŠN paūmėjimo pasikartojimas išleidus iš ligoninės lemia blogą prognozę. Pacientai, pakartotinai hospitalizuojami dėl ŠN, atsiduria didelės rizikos grupėje – tikėtinas jų mirštamumas per vienus metus siekia 20–30 proc. Dėl to, gydant ligoninėje svarbu ne tik siekti klinikinės būklės pagerėjimo čia ir dabar, bet ir mažinti pakartotinio stacionarizavimo tikimybę optimizuojant gydymą namie. JAV algoritme siūloma paciento gydymą skirstyti į 5 dalis – stacionarizavimas, gydymo trajektorijos vertinimas/ stebėsena, perėjimas prie geriamųjų medikamentų, išrašymas ir pirmas ambulatorinis vizitas.
Stacionarizavimas
Kadangi net 80 proc. ŠN sergančių pacientų stacionarizuojami per skubiosios pagalbos skyrių (SPS), svarbu žinoti, kaip tinkamai įvertinti ir ko klausti į priėmimo skyrių atvykusio paciento. JAV rekomenduojamas paciento ištyrimas ir stacionarizavimo algoritmas nurodytas 1 paveikslėlyje, rizikos įvertinimo kriterijai nurodyti 1 lentelėje. Esant nestabiliai paciento hemodinamikai, rekomenduojama skubiai guldyti pacientą į intensyviosios terapijos skyrių (ITS), o ŠN nustačius pirmąkart, esant didelei stazei, vidutinei ar didelei rizikai, rekomenduojamas stacionarizavimas į skyrių. Tik esant žinomai ŠN anamnezei, mažai rizikai ir aiškiems ŠN sukėlusiems ir koreguotiniems veiksniams rekomenduojamas trumpalaikis gydymas SPS ar ambulatorinis gydymas. Dažniausios priežastys, galinčios lemti ŠN paūmėjimą, išvardintos 2 lentelėje.
Stacionarizavus pacientą, patariama surinkti ŠN komandą, į kurią rekomenduotina įtraukti paciento gydytoją, palatos slaugytoją, gydytoją farmakologą, išrašymo iš stacionaro koordinatorių ir profesionalią ŠN kabineto slaugytoją. Taip pat svarbus gydymo namie išrašius iš ligoninės įvertinimas – svarbu įvertinti socialines, buitines sąlygas, todėl į gydymą turėtų būti įtraukiamas ir socialinis darbuotojas.
Svarbu tinkamai įvertinti hospitalizuoto paciento klinikinę ŠN išraišką (3 lentelė). Siūloma pacientus, sergančius ūminiu ar lėtiniu paūmėjusiu ŠN (ŪŠN) skirstyti į 4 hemodinamiškai skirtingas grupes (2 pav.) pagal tai, koks ŠN yra dominuojantis – „šiltas ir sausas“ profilis, kai dešiniojo prieširdžio spaudimas (DPS) ir plaučių kapiliarinis pleištinis spaudimas (PKPS) yra normalūs, „šiltas ir šlapias“ profilis, kai PKS padidėja, o DPS lieka normalus, „šaltas ir sausas“ profilis, kada PKPS normalus ar sumažėjęs, o DPS sumažėjęs ir „šaltas ir šlapias“ profilis, kai PKPS padidėja, o DPS sumažėja. 80 proc. pacientų priskiriami „šiltam ir šlapiam“ profiliui, o jis sietinas su blogiausia prognoze. Kliniškai simptomai stipriau pasireiškia pacientams, kuriems yra sumažėjusi kairiojo skilvelio (KS) išstūmimo frakcija (IF), visų grupių klinika dažniausiai silpniau pasireiškia esant išlikusiai IF.
Taip pat svarbu įvertinti ŠN rizikos veiksnius. Stacionarizuojant iš karto greitai sužinomi rizikos veiksniai – paciento amžius, ŠN trukmė ir hospitalizacijų dažnis. Amžius – vienas svarbiausių veiksnių, sprendžiant dėl prognozės, nes vyresnių pacientų mirštamumas didesnis, ypač jei anamnezėje jau yra buvę pakartotinių stacionarizavimų dėl ŠN. Pabrėžiama, kaip svarbu surinkti tikslią anamnezę, dėmesį atkreipiant į galimas gretutines patologijas – širdies ir kraujagyslių, sisteminių ligų, psichosocialinių priežasčių. BNP/ NT-proBNP koncentracijos mažėjimas gydymo metu yra siejamas su geresne prognoze. ST2 bei TnI koncentracijos padidėjimas, nesant ūminio išeminio sindromo (ŪIS), sietini su blogesne prognoze.
Gydant ligoninėje taip pat svarbu nuolat dokumentuoti paciento būklę, tyrimus, eigą. Pagal rekomendacijas, įrašai turi būti daromi nuosekliai ir prieigą prie jų turėtų turėti visi ŠN komandos nariai. Informacija turėtų būti suprantama ir perduodama (išsiunčiama) konsultuojantiems gydytojams tiek stacionare, tiek vėliau pacientą prižiūrintiems ambulatoriškai.
Svarbu reguliariai stebėti pacientus stacionarizavus. Elektrolitų koncentraciją kraujyje derėtų nustatyti ir koreguoti kasdien. Rekomenduojama kasdien pacientą sverti (siekiamas ≥1 kg/d. svorio mažėjimas), matuoti jo diurezę, stebėti inkstų funkciją. Serumo kreatinino koncentracija dažnai saikiai padidėja, jei stazės gydymas veiksmingas. Kai nustatyta tūrio perkrova, pacientams, atspariems gydymui diuretikais, derėtų svarstyti hemodializę ar intraveninius vazodilatatorius.
Trajektorijos įvertinimas
Kiekvieno stacionarizuoto ŠN sergančio paciento gydymo tikslas – stazės mažinimas. Jei gydymas sėkmingas, tikslinga koreguoti skiriamų medikamentų dozes, pritaikant jas prie pacientui tinkamų vartoti namie, skirti optimalų medikamentinį gydymą (OMG) (3 pav.). Siekiama palengvinti paciento klinikinę būklę, mažinant objektyviai stebimą stazės išraišką (4 pav.). Dažniausios priežastys, kliudančios gydymo sėkmei, – sumažėjusi IF, dominuojanti dešiniosios širdies disfunkcija, progresuojantis inkstų funkcijos nepakankamumas (IFN), simptominė hipotenzija ar paciento nebendradarbiavimas.
Dažniausias pacientų nusiskundimas – dusulys. Kiti įprasti simptomai – nuovargis, diskomfortas pilve, tinimas, periferinės edemos. Nors svorio mažėjimas taikant medikamentinį gydymą palengvina paciento klinikinę būklę, pats savaime jis nėra siejamas su geresne ilgalaike paciento prognoze. Natriurezinių peptidų koncentracijos sumažinimas >30–50 proc. sietinas su geresne prognoze, tačiau, nepaisant to, nederėtų dėmesį sutelkti vien į šiuos žymenis ir apleisti paciento klinikinės būklės gerinimo, stazės mažinimo, gydymo optimizavimo.
Veiksmingam ŠN gydymui itin svarbūs diuretikai. Stacionarizavus pacientą dažniausiai reikia intraveninių diuretikų, kurių dozavimas ilgainiui koreguojamas pagal paciento gydymo trajektoriją (5 pav.). Kilpinius diuretikus intraveniškai tikslinga pradėti skirti dar SPS, stacionarizavus skirti kas 8–12val. arba pastoviai intraveniškai, atsižvelgiant į paciento situaciją. Pacientams, ambulatoriškai nevartojusiems diuretikų, dažniausia pradinė rekomenduotina furozemido dozė yra 40–80 mg (skiriant į veną ir didinama pagal klinikinę būklę). Dozė gali būti didinama 50–100 proc., kol pasiekiamas 400–500 mg furozemido dozės ekvivalentas. Dozė didinama, kol pasiekiamas klinikinis atsakas.
Kartu su diuretikais derėtų nepamiršti ir kitų ŠN gydymui būtinų, patogenetiškai veikiančių vaistų grupių. Renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos inhibitoriai (RAASi) – būtini pacientams, sergantiems ŠN, kai sumažėjusi IF, ir turėtų būti skiriami visais atvejais, nesant hipotenzijos ar nestabilios inkstų funkcijos. Atsargiau juos derėtų skirti pacientams, kuriems yra hiperkalemija. Angiotenzino receptorių neprilizino inhibitoriai (ARNi) gali būti skiriami iškart stabilizavus būklę. Beta adrenoblokatoriai (BAB) tęsiami, jei pacientas juos vartojo iki stacionarizavimo. Dozė turėtų būti mažinama per pusę, jei stebimas atsparumas diuretikams. Anksčiau nevartojus BAB, reikėtų pradėti vartoti minimaliomis dozėmis vėliausiai pusę dienos iki išrašymo iš ligoninės. Mineralkortikoidų receptorių blokatoriai (MRB) skiriami stebint dėl hiperkalemijos, kartu skiriant intraveninius kilpinius diuretikus, nes, pereinant prie peroralinio gydymo, diuretikų dozė mažinama. Skiriami mažesnėmis dozėmis esant inkstų pažaidai. Didžiausia K retencija galima po 72 val. – tuomet apsvarstyti dėl elektrolitų tyrimo.
Pirma trajektorija – sėkmingas gydymas (6 pav.). Tai geriausias variantas gydant ŠN. Stazė sėkmingai mažėja, gerėja paciento klinikinė būklė taikant medikamentinį gydymą. Esant šiai gydymo trajektorijai, tikslinga visiškai pereiti prie geriamųjų medikamentų, apsvarstyti pacientui tinkamą gydymą namie. Derėtų nepamiršti adekvataus gretutinių ligų gydymo ir paciento mokymo, įtraukimo į gydymo procesą.
Antra trajektorija – būklės pagerėjimas pradžioje, tačiau būklė nustoja gerėti nepasiekus tikslo (7 pav.). Tai pacientai, kuriems širdinė patologija didesnė, anamnezėje – buvę dažnos hospitalizacijos, silpnesnė inkstų funkcija. Ambulatoriškai dažniausiai šie pacientai vartoja dideles diuretikų dozes. Nėra pakankamai įrodymų, koks optimalus šios grupės pacientų gydymas – rekomenduojama didinti diuretikų dozę, kartu skirti antrą diuretiką. Išliekant klinikai, skyrus maksimalias diuretikų dozes, derėtų apsvarstyti galimai greta esančios patologijos gydymą. Galiausiai, JAV nutarime siūlomas –kompromisas su staze“ – t. y., kai pacientas hemodinamiškai stabilus, tačiau klinikinė būklė (ir stazė) nebegerėja taikant maksimalų gydymą, keičiami gydymo tikslai, pacientas supažindinamas su klinikine būkle, mokomas prisitaikyti gyventi su ŠN.
Trečia trajektorija – nesėkmingas gydymas (8 pav.). Šiai trajektorijai priskiriami patys sunkiausi pacientai, dažniausiai sergantys gydymui atspariu ŠN, esant sumažėjusiai IF. Anamnezėje – dažnos hospitalizacijos, po kurių išlieka III ir IV NŠA f. kl. klinikiniai požymiai. Pacientai linkę į hipoperfuziją ir hipotenziją, yra silpna inkstų funkcija, atsparumas diuretikams, netoleruojamas įprastas OMG. Jiems išlieka didelė NT-proBNP/ BNP ir TnI koncentracija, galimi staigūs būklės pablogėjimai. Tokiems pacientams rekomenduojama diuretikų dozę didinti nepaisant inkstų funkcijos, nes stazė – pagrindinė tokių ligonių problema. Tikslinga invazinė hemodinamikos stebėsena ir intraveniniai inotropiniai vaistai, tačiau juos skirti reikia atsargiai, nes pacientai greitai tampa visiškai priklausomi nuo jų. Neretai neišvengiama dializės ir mechaninės kraujotakos palaikymo priemonių, perėjimo prie paliatyviosios priežiūros.
Perėjimas nuo intraveninių prie geriamųjų vaistų
Pastebėta, kad pacientai dažnai išleidžiami iš ligoninės per anksti – JAV vidutiniškai po 4 d., Europoje – po 7 d. Paskubėjus pacientą išleisti namo, galima suklysti per anksti pradėjus skirti geriamuosius diuretikus ar tinkamai parenkant jų dozę. Geriamųjų diuretikų dozė kartais skiriama per maža – dėl inkstų funkcijos pablogėjimo bijoma dozę didinti, neatsižvelgiant į tai, kad laikinas kreatinino koncentracijos padidėjimas serume efektyvaus stazės gydymo metu yra normalus. JAV siūloma kiekvienam pacientui nustatyti „gelbstinčią“ diuretiko dozę, skiriamą progresuojant stazei, ir ją nurodyti pacientui išleidžiant. Svarbus paciento mokymas: tikslinga paaiškinti, kad didinti diuretiko dozę namie derėtų simptomų pablogėjimo pradžioje, o ne atsiradus edemų ar ortopnėjai. Reikia pabrėžti skysčių, druskos ribojimo svarbą.
Derėtų paminėti, kad ivabradinas ar digoksinas skiriami tik netoleruojant didesnės BAB dozės. Taip pat reikia pabrėžti, kad namie planuojamos skirti geriamųjų medikamentų dozės turėtų būti pradedamos vartoti dar neišleidus paciento iš ligoninės, kad tolerancija vaistams ir gydymo efektyvumas būtų patikrintas stacionaro sąlygomis.
Išrašymas
Idealiu atveju būsimą ambulatorinį gydymą rekomenduotina suplanuoti dar hospitalizacijos pradžioje, atsižvelgiant į ilgalaikius paciento gydymo tikslus. Sėkmingas perėjimas prie gydymo namų sąlygomis – kritiškai svarbus momentas paciento būklei ateityje ir gerai prognozei. Išrašant pabrėžiama bendravimo svarba. Išskiriamos trys dalys – gydymo trajektorijos parinkimas ir tęstinio gydymo planas; paciento ir jo artimųjų mokymas; supažindinimas su už ambulatorinę priežiūrą būsiančiais atsakingais klinicistais.
Išrašomiems pacientams įteikiamos anketos, kuriose nurodomi ambulatoriškai planuojami skirti vaistai, jų dozės ir vartojimo dažnis, rekomenduojamas fizinio aktyvumo lygmuo, dieta, tikslingas suvartoti kasdien skysčių kiekis, sveika gyvensena. Anketoje taip pat nurodoma kasdien stebėti svorį, mokoma savarankiškai atpažinti stazės klinikinę išraišką, įrašytos kitų ambulatorinių vizitų datos. Taip pat nurodoma anksčiau minėta „gelbstinti“ diuretikų dozė, dinamikoje gydytojų užpildomi pacientų tyrimų duomenys.
Ambulatorinis stebėjimas
Per 30 dienų pakartotinai hospitalizuojama 25 proc. iš ligoninės išrašytų pacientų. Dėl šios priežasties JAV siūloma telefonu įvertinti išrašyto paciento būklę po 48–72 val. Pokalbio metu užduodami klausimai pagal specialią anketą, tą atlieka apmokytas personalas. Teiraujamasi apie bendrą paciento būklę, perklausiama, ar neiškilo naujų klausimų, sužinoma, ar pacientas tikrai prisimena, kada artimiausias ambulatorinis vizitas ir galės atvykti. Pirmo ambulatorinio vizito data nurodoma dar išleidimo dieną, datą parenka gydantis gydytojas, atsižvelgdamas į paciento situaciją. Svarbu aptarti ne tik tolesnį ŠN medikamentinį gydymą, bet ir aktyviai diagnozuoti ir gydyti gretutines patologijas. Taip pat pabrėžiama laboratorinių tyrimų svarba – ambulatoriškai stebimi elektrolitai, inkstų funkcijos rodikliai, NT-proBNP ir kiti žymenys.
Kas nuspręsta Europoje?
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 4.