Smegenų kraujotakos sutrikimų įvairovė bei hemodinaminių ir metabolinių pokyčių sudėtingumas, esant ūminiams ir lėtiniams smegenų kraujotakos sutrikimams, kelia ypatingus reikalavimus vaistams, skiriamiems šioms patologijoms gydyti. Ūminių ir lėtinių smegenų kraujotakos sutrikimų, taip pat degeneracinių smegenų ligų profilaktikai ir gydymui plačiai taikomas vaistas – vinpocetinas (Cavinton).
Saikiai sumažėjusi smegenų kraujotaka nesukelia sunkių funkcinių ir morfologinių smegenų sutrikimų dėl kompensaciškai padidėjusio deguonies kiekio kraujyje ir kitų mechanizmų. Tačiau smarkiau sumažėjus smegenų aprūpinimui krauju nukenčia neuronų funkcija. Neuronų pažeidimo sunkumas ir proceso grįžtamumas proporcingas perfuzijos sumažėjimo laipsniui ir trukmei. Funkcinis kraujotakos slenkstis įvairiose smegenų srityse svyruoja nuo 6 iki 22 ml 100 g smegenų audinio per minutę. Kraujotakos sumažėjimas mažiau 12 ml/100 g smegenų/min. 2–3 val. sukelia platų smegenų infarktą. Sumažėjus bendrai smegenų kraujotakai ankstyvuoju poišeminiu periodu susiaurėja smulkieji kraujo indai, kurie dalyvauja autoreguliacijoje. Vazospazmą pagilina endotelio pabrinkimas, jo pažeidimas, kraujo elementų adhezija ir agregacija. Smegenų kraujotakos autoreguliacija yra svarbiausia smegenų savybė, užtikrinanti smegenų kraujotakos stabilumą net ir esant dideliems arterinio kraujospūdžio svyravimams. Dėl autoreguliacijos fenomeno smegenys gali funkcionuoti optimaliame lygyje priklausomai nuo ląstelių energijos poreikio. Ūmiai sutrikus smegenų kraujotakai blokuojamas smegenų metabolinis mechanizmas, atsakingas už kraujo indų reguliaciją. Lėtinė smegenų hipoperfuzija taip pat nepraeina be pasekmių smegenų audiniui – ilgalaikis smegenų kraujotakos nepakankamumas sukelia smegenų autoreguliacijos sutrikimus. Dažniausiai lėtinė galvos smegenų hiperperfuzija formuojasi pacientams, persirgusiems insultu, tačiau ją gali sukelti ir intrakranijinių bei ekstrakranijinių kraujagyslių susiaurėjimas, širdies disfunkcija ir degeneraciniai patologiniai smegenų procesai, lemiantys demencijos atsiradimą (kaip antai Alcheimerio ligą).
Vinpocetinas atkuria smegenų kraujotakos autoreguliaciją
Yra duomenų, kad vinpocetinas atkuria smegenų autoreguliaciją. Didindamas adenozino koncentraciją cirkuliuojančiame kraujyje, vaistas neleidžia išsivystyti vazokonstrikcijai ankstyvuoju poišeminiu laikotarpiu. Slopindamas fosfodiesterazę, vinpocetinas didina cAMF koncentraciją lygiuosiuose kraujagyslių raumenyse, dėl to kraujagyslės išsiplečia. Vinpocetinas labiausiai veikia vidutinio dydžio ir smulkiąsias kraujagysles. Gydomoji vinpocetino dozė sukelia atvirkštinį apvogimo sindromą, dėl kurio pagerėja kraujotaka išemijos zonoje, o hemodinaminiai rodikliai nepažeistame smegenų audinyje nekinta. Be to, vinpocetinas beveik neturi įtakos sisteminiam AKS. Vinpocetinas gerina reologines kraujo savybes, veikdamas veiksnius, turinčius įtakos trombocitų agregacijai ir plazmos klampumui. Gydant vinpocetinu lėtinį smegenų kraujotakos nepakankamumą taip pat didėja adenozino koncentracija, todėl atsiranda galimybė išlaikyti nervinio audinio vientisumą.
Be poveikio autoreguliacijai, vinpocetinas pasižymi ir kitomis savybėmis, atspindinčiomis unikalią bei kompleksišką jo veikimo platumą:
·veikia selektyviai (veikia tik galvos smegenų kraujotaką, neturi sisteminio poveikio AKS);
·saugo neuronus (blokuoja Na ir Ca kanalus neuronų membranose ir išemijos metu sumažina Ca kaupimąsi ląstelėse, neutralizuoja hidroksilo radikalus ir išemijos metu apsaugo smegenų audinį nuo oksidacinio streso ir lipidų peroksidacijos, didina smegenų atsparumą išemijai ir hipoksijai);
·gerina hemoreologiją (mažina kraujo forminių elementų sukibimą, gerina eritrocitų plastiškumą, mažina kraujo klampumą);
·plečia kraujagysles (blokuoja Ca kanalus ir slopina fosfodiesterazės I aktyvumą, išplečia smegenų kraujagysles);
·gerina smegenų metabolizmą (didina smegenų ATF gamybą, kartu sukeldamas didesnį gliukozės ir deguonies suvartojimą, gerina metabolizmą gretimose išemijos zonos dalyse).
Cavinton veiksmingumas priklauso nuo jo selektyvaus smegenų kraujotakos ir mikrocirkuliacijos gerinimo bei neuroprotekcijos. Vartojant geriamojo vaisto gydomosiomis dozėmis (20–30 mg per dieną) ilgą laiką (ne mažiau 3–4 mėn.) pagerėja kraujo reologinės savybės ir galvos smegenų perfuzija. Gydant vinpocetinu ūminį insultą patyrusius ligonius greičiau atkuriamos neurologinės funkcijos ir sumažėja invalidizacija. Vinpocetinas duoda gerų gydymo rezultatų sergant ir lėtiniu smegenų kraujotakos nepakankamumu arba degeneracinėmis smegenų ligomis. Vinpocetinas itin veiksmingas gydant kraujagyslinės kilmės smegenų kraujotakos sutrikimus, taip pat potrauminius uždegiminius ir anoksinius smegenų pažeidimus. Lėtinių galvos smegenų kraujotakos sutrikimų turintiems pacientams didžiausias teigiamas Cavinton poveikis nustatytas trumpalaikei atminčiai, emociniam labilumui, padidėjusiam nuovargiui, galvos svaigimui, miego sutrikimams. Svarbu ir tai, kad nebuvo pastebėta didesnių šalutinių poveikių ar sąveikų su kitais vaistais, todėl saugiai vartoti vaistą galima ilgą laiką.
Nustatyta, kad ligoniams, sirgusiems labai sunkiu smegenų kraujotakos nepakankamumu, pagerėjo atmintis ir mąstymas. Pažinimo funkcijos pagerėjo ir gydant pacientus, sergančius Alcheimerio liga. Tai patvirtina stiprų metabolinį Cavinton aktyvumą ir galimybes skirti jo gydant ir kitas, ne tik kraujagyslines, demencijas. Yra duomenų apie antidepresinį vaisto poveikį sergantiesiems kraujagyslinėmis demencijomis. Vinpocetino rekomenduojama vartoti ne tik galvos smegenų kraujotakos sutrikimų ir jų pasekmių gydymui, bet ir šių sutrikimų profilaktikai ar siekiant veiksmingai apsaugoti smegenis, išsaugoti darbingumą ir budrumą.
Vinpocetino taikymas praktikoje
56 m. moteris skundžiasi galvos skausmu (3–4 balai pagal VAS), pablogėjusia atmintimi, miegu, sumažėjusiu darbingumu, nerimu, padidėjusiu nuovargiu. Moters žodžiais, minėti nusiskundimai nuolatiniai, neprogresuojantys, labiau vargina paskutiniaisiais metais. Iš apklausos sužinota, kad visą gyvenimą buvusi sveika, tačiau dvejus trejus metus protarpiais AKS padidėja iki 150/90 mm Hg, vaistų reguliariai nevartoja. Šeimos gydytojo nukreipta neurologo konsultacijai, demencijos diagnozė nepatvirtinta. Kokia tolesnė gydymo taktika?
Pacientei pasireiškė lėtinio smegenų kraujotakos nepakankamumo simptomai, kuriuos dar labiau sunkina negydoma arterinė hipertenzija. Rekomendacijos pacientei: keisti gyvenimo būdą, gydyti arterinę hipertenziją bei skirti smegenų kraujotaką gerinančių vaistų. Gydymui paskirtas vinpocetinas po 10 mg tris kartus per dieną. Po trijų gydymo mėnesių moteris jaučiasi geriau, nusiskundimai išnyko. Moteris pastebi, kad greičiau susidoroja su užduotimis darbe, jaučiasi gyvybingesnė, gerai miega. Toliau rekomenduota tęsti vinpocetiną po 5 mg tris kartus per dieną.
63 m. vyrui kartojasi galvos svaigimo, pykinimo, vėmimo, dvejinimosi akyse priepuoliai. Vyras serga išemine širdies liga, turi padidėjusį cholesterolio kiekį. Rūko daug metų po 10–15 cigarečių per dieną. Reguliariai vaistų nevartoja, tik širdies lašus ir trumpo veikimo nitrogliceriną širdies skausmo priepuolio metu. Kokia tai liga ir kaip ją gydyti?
Galvos svaigimas, pykinimas, sutrikusi kalba ir orientacija, vienos kūno pusės aptirpimas arba parezė – dažniausi PSIP simptomai. Gydant jie greitai išnyksta, bet vėliau gali kartotis. Kelis kartus pasikartojus PSIP, gali atsirasti kraujagyslinės demencijos požymių – blogėja ligonių atmintis ir kitos pažinimo funkcijos. Minėtam pacientui kartojasi praeinantys smegenų išemijos priepuoliai dėl daugybinių kraujagyslinių rizikos veiksnių. Pirmiausia pacientą reikia nukreipti šeimos gydytojo konsultacijai, kuris skirs reikiamus tyrimus ir vaistų širdies ligai gydyti. Pakartotinių PSIP prevencijai rekomenduotas vinpocetinas po 10 mg tris kartus per dieną. Pacientas po metų teigia, kad jaučiasi ženkliai geriau, kadangi laikosi gydytojo paskirto režimo, o smegenų kraujotakos sutrikimo simptomai per pastaruosius metus nepasireiškė.
Apibendrinimas
Pagrindinės vinpocetino (Cavinton) farmakologinės savybės – jo gebėjimas normalizuoti smegenų kraujotaką išemijos zonoje, neuroprotekcinės savybės, trombocitų agregacijos slopinimas bei eritrocitų plastiškumo gerinimas. Vinpocetinas yra labai veiksmingas ir gerai toleruojamas gydant įvairias kraujagyslines ir neurodegeneracines smegenų ligas.
Vinpocetinas rekomenduojamas:
vyresniems nei 40 m. asmenims, esant klinikinių galvos smegenų kraujotakos nepakankamumo simptomų;
esant atminties, budrumo, dėmesio koncentracijos, mokymosi, reakcijos, regėjimo ir klausos pablogėjimui, ūžimui ausyse;
dirbantiems įtemptą protinį darbą, ypač studijuojantiems, žmonėms, egzaminų metu;
vyresnio amžiaus žmonėms;
turintiems riziką ar persirgusiems PSIP, insultu, demencija ar lėtiniu smegenų kraujotakos nepakankamumu.
Literatūra:
Bonoizk P., Gulyas B., Adam-Vizi V. et al. Role of sodium channel inhibition in neuroprotection. Effect of vinpocetin. Brain Research Bulletin 2000; 53: 245-254.
Coppola L., Caserta F., De Lucia D. et al. Blood viscosity and aging. Arch Gerontol Geriat 2000; 31: 35-42.7.
Horvath В., Marton Zs., Halmosi R. et al. Cerebrovascularis tamadaspontu gyogyszerek szabadgyokfogo hatasanak vizsgalata. Orv Hetil 2001; 143: 13-17.24.
Horvath В., Marton Zs., Halmosi R. et al. In vitro antioxidant properties of pentoxiphillin, piracetam, and vinpocetine. Clin Neuropharmacol 2002; 25: 37-42.25.
Horvath S. A kronikus agyi keringeszavarok pathologiai es klinikai kovetkezmenyei. Orv Hetil 2000; 142: 323-329.26.
Horvath S. Vinpocetin alkamazasa kronikus agyi keringeszavarraljaro korallapotokban. Orv Hetil 2001; 142: 383-389.
King G.A. Protective effects of vinpocetine and structurally related drugs on the lethal consequences of hypoxia in mice. Arch Int Pharm Ther 1987; 286: 299-307.28.
Marton Zs., Halmosi R., Horvath B. et al. Scavenger effect of experimental and clinically used cardiovascular drugs. J Cardiovasc Pharmacol 2001; 38: 745-753.
Nagy Z. Cavinton meta-analizis. Kronikus cerebrovascularis betegsegek per os vinpocetin keseleserol folytatott dupla vak, placebo kontrollalt nemzetkozi vizgalatok meta-analizise. Praxis 1998; 7: 63-68.
Tamaki N., Kusunoki Т., Matsumoto S. Effect of vinpocetine on cerebral blood flow in patients with cerebrovascular disoders. Adv Ther 1985; 2: 53-59.49.
Straipsnis išspausdintas žurnale „Farmacija ir laikas“, 2009 m.